Восстановительное лечение больных с парезами конечностей вследствие острого нарушения мозгового кровообращения.

Методические рекомендации

В методических рекомендациях дается обоснование и описание принципиально нового метода восстановительного лечения парезов конечностей разной степени выраженности вследствие острого нарушения мозгового кровообращения. Метод основан на принципе усиления афферентного проприоцептивного потока к структурам головного мозга с рецепторов опорно-двигательного аппарата пациента. Эффект достигается за счет особого технического приспособления - лечебного костюма “Адели”, имеющего прототипом нагрузочный космический костюм. При соблюдении подготовительных условий работы, изложенных в методическом руководстве, ежедневном проведении занятий, включающих совершение определенных естественных движений в костюме, достигается высокая эффективность двигательной реабилитации. Методику можно применять в стационарах, санаториях, отделениях восстановительного лечения. В её реализации необходимо участие врачей-неврологов, методистов лечебной физкультуры, массажистов.

Введение

Значительную проблему для здравоохранения представляет неуклонный рост числа острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК, инсульты). Кроме своевременной диагностики и лечения острого инсульта исключительно важной остается терапия осложнений и адекватная реабилитация больных.

Обычно при сосудистом поражении головного мозга возникают сложные неврологические синдромы, из которых пирамидный синдром в виде гемипарезов различной степени выраженности является наиболее частым.

По данным ВОЗ двигательный дефект вследствие инсульта имеют 60-80% пациентов, перенесших нарушение мозгового кровообращения. При возможно раннем начале восстановительного лечения последствий ОНМК к концу 1 года лечения выраженный моторный дефект и стойкую инвалидизацию имеют лишь 20-30%. Возможности восстановительного периода ОНМК уменьшаются к концу 1 года после инсульта и резко идут на убыль в дальнейшем.

При недостаточной восстановительной работе с паретичными конечностями (ЛФК, массаж и др.) быстро формируются мышечные контрактуры, тугоподвижность и анкилозы в суставах, вегето-трофические изменения в связках, мышцах, коже. Наличие  этих осложнений (синдром плечо-кисть Стейнброкера, РСД и др.) резко ограничивает активность больного, снижает эффективность реабилитации. Фактически для реабилитации больных с последствиями инсульта нужно одновременно и на большой срок привлекать к работе большую группу первоклассных специалистов: методистов ЛФК и массажистов, врачей-физиотерапевтов, что трудно выполнимо на практике по понятным соображениям.

Формула метода

В основе терапевтического воздействия лечебного костюма ЛК “Адели” на больных, перенесших инсульт, лежат изменения под его влиянием характера афферентного проприоцептивного потока от мышц, связок и суставов, поступающего к структурам головного и спинного мозга, а также перестройка моторно-вегетативного паттерна во время движения больного. Повторные сеансы лечения в ЛК “Адели” ведут не только к определенной нормализации деятельности структур, контролирующих моторику паретичных конечностей, на которые непосредственно распространяется воздействие амортизаторов костюма, но и положительно влияют на деятельность мозга в целом.

Особенности применения лечебного костюма ЛК “Адели” у больных с различными формами ОНМК.

Эффективность применения ЛК “Адели” зависит от степени тяжести заболевания, его формы, давности инсульта, массивности пареза, выраженности тонусных и рефлекторных нарушений, наличия функциональных и органических контрактур в крупных суставах, особенно в коленном и голеностопном, состояния венозного оттока из нижних конечностей, уровне компенсации в сердечно-сосудистой системе и наличия устоичивой мотивации к восстановлению нарушений статики и локомоции.

В результате применения лечебного костюма происходит постепенная нормализация двигательного стереотипа больного уже через 4-5 сеансов лечения, и отчетливо к концу первого курса. На протяжении курса лечения отмечено некоторое замедление в приращивании моторных навыков у 30% через 10-12 сеансов, что отражало достижение определенного предела возможностей на данном цикле лечения и необходимость передышки. У 20% отчетливые положительные тенденции, приобретенные в процессе лечения ЛК “Адели” продолжали нарастать и после выхода из стационара.

В целом у 72,5% пациентов с гемипарезами вследствие ОНМК отмечено стойкое клиническое улучшение. У другой части пациентов результаты лечения носили временный характер вследствие прогрессирования основного заболевания. Под влиянием лечения ЛК “Адели” редуцировалась поза Вернике-Манна, уменьшилась спастичность мышц, уменьшились или исчезли патологические синкинезии, больные приобрели навыки самостоятельной ходьбы, без поддержки и палочки, появились или увеличились возможности самообслуживания. Одновременно с положительными сдвигами в моторной сфере, особенно в паретичной конечности, отмечено улучшение нейропсихологических характеристик у больных с моторной афферентно-эфферентной афазией без дополнительных занятий с логопедом. Больные стали самостоятельно произносить слоги, отдельные слова. У больных с сенсорной афазией улучшилось понимание речи, расширились возможности для правильного выполнения заданий, особенно ситуативно-бытового характера.

Вышеперечисленные изменения указывают на глобальный, общемозговой характер воздействий, оказываемых лечебным методом “Адели”, а не только на коррекцию моторного дефекта. Улучшение указанных функций происходит достаточно заметно, уже к концу месячного срока госпитализации.

Достоинствами этой методики по сравнению с другими являются:

• Высокая эффективность при лечении двигательного пирамидного дефекта в результате ОНМК, превышающая традиционные методики ЛФК, оказывающие действие лишь на отдельные параметры движения. Действие лечебного костюма проявляется не только в коррекции патологической позной установки, выработке и закреплении адекватного моторного стереотипа, в том числе ходьбы, но и распространяется на моторику верхних конечностей, туловища, положительно влияет на восстановление и понимание речи при сочетании гемипареза с афазией.
• Возможность использования метода “Адели” не только в неврологическом стационаре но и амбулаторно, а также в санаториях для лиц с поражением нервной системы, а в некоторых случаях и в домашних условиях.
• Метод лечения гемипарезов с использованием ЛК “Адели” не требует дополнительных устройств, приспособлений, не вызывает болезненых ощущений у пациента. Вместе с тем, для получения эффекта требуются знающие неврологи и обученные методисты.
• Лечебный костюм “Адели”  может использоваться для групповых занятий, для поочередного применения 3-4 пациентами в течение дня.

Использование ЛК “Адели” требует определенной подготовительной работы до облачения больного в лечебный костюм. Подготовка заключается в проведении кратковременного расслабления массажем спастически напряженных мышц пораженной конечности, а при наличии гипотонии - использование стимуляционной методики массажа, активно включающей мышцы в движение.

Особенности подготовки к применению методики ЛК “Адели”

У больных с пирамидным гемипарезом

Клинически при спастическом гемипарезе различной степени выраженности наиболее часто наблюдается следующая триада симптомов:

• спастический мышечный тонус
• парез мышц
• патологические содружественные движения в конечностях

Обычно мышечный гипертонус неравномерно выражен в различных мышцах. Как правило, в руке он преобладает в сгибателях предплечья, в приводящих мышцах плеча; в ноге- в разгибателях бедра и голени, приводящих мышцах бедра и подошвенных сгибателях стопы. Тонус и сила мышц-антагонистов (разгибатели предплечья, кисти и пальцев, супинаторы предплечья, мышцы, отводящие и пронирующие бедро) остаются ослабленными.

В качестве осложняющих факторов могут быть болевой синдром различного генеза и мышечно-сухожильные контрактуры (очень часто аддукторная контрактура плеча, периартрит плечевого сустава, аддукторная контрактура мышц бедра, подошвенная контрактура стопы).

В связи с этим все приемы массажа должны быть направлены на соответствующие патологические проявления с целью уменьшения или устранения спастичности, слабости мышц, порочных содружественных движений и воссозданию утраченных двигательных навыков.

Методика массажа дифференцируется с учетом особенностей клинических форм поражения, сроков, прошедших после инсульта, наличия сопутствующих заболеваний.

Области массажа: паретичные конечности, спина с поясничной областью, грудь.

Критерием методически правильно проведенной процедуры массажа считается устранение повышеного мышечного тонуса и патологических синкинезий.

Прежде чем приступить к приемам массажа необходимо добиться максимального расслабления тонуса мышц. С этой целью применяют специальные упражнения на расслабление сначала здоровой конечности, затем больной.

При подготовке к лечению в ЛК “Адели” особое внимание необходимо уделить массажу нижней конечности, дифференцированному воздействию на мышцы, определяющие стереотип ходьбы пациента.

Особое внимание необходимо уделять массажу мышц плечевого пояса, в том числе большой грудной мышцы, трапециевидной, широчайшей мышцы спины, дельтовидной, т.к. высокий тонус этой группы мышц может формировать контрактуры в плечевом, а также в локтевом и лучезапястном суставах.

В процедуре массажа каждый прием повторяется 4-5 раз. При снижении тонуса мышц, уменьшении синкинезий допускается постепенное использование разминания мышц с высоким тонусом.

Курс процедур массажа при подготовке к занятиям в лечебном костюме составляет 12-15 процедур. Больные хорошо ощущают уменьшение или увеличение тонуса спастических мышц и наводящие вопросы позволяют уточнить этот важный момент.

Возможно сочетание массажа с физиотерапевтическими процедурами: электростимуляцией, электрофорезом различных лекарственных веществ, УВЧ и др.

Биомеханика ходьбы и её связь с использованием лечебного космического костюма “Адели”.

С точки зрения механики ходьба – это поступательное движение всего тела в результате ротационных движений его отдельных сегментов и, прежде всего, нижних конечностей, это постоянная посменная активность ног, при которой одна нога, опираясь на землю, служит для поддержки и последующего отталкивания тела (опорная фаза), в то время, как другая, маховая нога, перемещается, следуя инерции тела вперед. У пациентов со спастическими гемипарезами в связи с неравномерно выраженным тонусом в мышцах туловища и больной конечности, собственно парезами и измененной стопой, нарушаются опорная и маховая фазы  ходьбы.

Нормальной стопе присущи три основные функции:

• Рессорная функция – способность к упругому распластыванию под воздействием нагрузки.
• Балансировочная функция – участие в регуляции позной активности при стоянии и ходьбе.
• Толчковая функция – сообщение ускорения общему центру масс тела при локомоции.

В общем сводчатом строении стопы выделяют 5 продольных сводов и 1 свод поперечный. Продольные своды начинаются из одного пункта пяточной кости и расходятся вперед по выпуклым кверху радиусам, соответствующим 5 лучам стопы. Продольные своды, в передней части соединенные в виде параболы, образуют поперечный свод. Он поддерживается поперечными связками подошвы и косо расположенными сухожилиями длинной малоберцовой мышцы, задней большеберцовой и поперечной головкой мышцы, приводящей большой палец. Решающую роль в укреплении свода стопы играет длинная  подошвенная связка, начинающаяся от нижней поверхности пяточной кости и прикрепляющаяся к основанию плюсневых костей.

При гемипарезе страдают все функции стопы в связи со спастичностью или ригидностью вышеперечисленных мышц свода стопы. Стопа супинируется, появляется  стойкая эквинусная установка, часто формируются контрактуры.

У пациентов с гемипарезом ходьба отличается толчкообразностью, неплавностью. Это обьясняется отсутствием амортизационного сгибания, предваряющего начало процесса основного сгибания в коленном суставе в начале опорного периода. Это связано также с недостаточностью функции сгибателей коленного сустава и икроножной мышцы, активно  неспособных  разогнуть до необходимых пределов коленный и тазобедренный суставы.

В ранней опорной фазе, в связи с неэффективностью сокращения группы отводящих мышц тазобедренного сустава, пациент неспособен во время переноса конечности и к началу ее опоры удерживать таз в горизонтальном положении. Поскольку при переносе конечности в вертикаль общего центра массы (ОЦМ) проходит медиально, то таз опускается вниз. Из-за спастичности подошвенных сгибателей отсутствуют рессорная и балансировочная функции стопы, то есть отсутствует “перекат” стопы через пятку, в связи с этим тело останавливает свое движение вперед, ОЦМ остается позади линии голеностопных суставов. Это приводит к вынужденному укорочению маховой фазы здоровой ноги.

Пациенты с гемипарезом при спонтанном самообучении (или неправильном обучении в лечебных учреждениях) стремятся использовать простейшие компенсаторные механизмы и осуществляют шаг больной ногой одним из двух способов:

• По рисунку “тройного укорочения” - поднимая бедро, сгибая колено и поднимая вверх стопу (корпус уходит назад, длина шага резко отстает от шага здоровой ноги);
• По рисунку ходьбы “косца” (циркумдукция) - прямая нога делает полукружное движение сбоку от туловища, которое наклоняется в противоположную сторону.

Подобные способы компенсации очень быстро закрепляются больными, последующая их перестройка очень затруднительна. При работе с костюмом “Адели” это особенно необходимо учитывать.

Натяжение амортизаторов должно происходить на обоих половинах тела. Необходимо стремиться с их помощью выровнять ассиметрии в состоянии тазового и плечевого пояса, ликвидировать перекос таза, выровнять позвоночник.

Работать в костюме следует с учетом физиологических синергий и их патологии в условиях гемипареза. Основными физиологическими синергиями нижних конечностей являются:

• Прямая мышца бедра - главная мышца, формирующая вынос бедра вперед во время шага. В то же время прямая мышца бедра является разгибателем голени, что позволяет ей совместно с группой разгибателей бедра формировать “колонну”, в которую превращается нога в момент опоры.
• Камбаловидная мышца в совокупности с икроножной удерживает голень в вертикальном положении. Передние мышцы голени и задние её мышцы последовательно участвуют вместе с трёхглавой в создании переднего и заднего толчка стопы.

Компенсация нарушенных функций основана на перестройке старого двигательного стереотипа и на выработке нового, динамического стереотипа. Затрудняет выработку нового стереотипа и значительно усугубляет двигательные расстройства снижение проприоцептивных импульсов у больных с гемипарезом. Вследствие нарушения притока импульсов с периферии в область кинестетического анализатора от мышц, связок, суставов усугубляются изменения нейродинамики двигательного анализатора, и видоизменяется характер эфферентных импульсов от коры головного мозга к паретичным конечностям. В неразрывной связи с этим находится изменение нейродинамических процессов в подкорке и ретикулярной формации, получающих импульсы от коры и посылающих, в свою очередь, к периферии импульсы, влияющие на тонус, рефлекторные реакции, установки паретичных конечностей, формирование позы, стереотипа ходьбы.

Основным саногенетическим механизмом лечебного костюма “Адели” является возбуждение и коррекция потока проприоцептивной импульсациии от мышечно-суставных рецепторов, с целью достижения мощной сигнализации и концентрации возбуждения в соответствующих структурах мозга. Этот процесс способствует и перестройке обратной связи, что особенно важно при выполнении задачи корректировки положения частей тела, осанки, воссоздания нового двигательного стереотипа.

Лечебный костюм “Адели” даёт возможность осуществлять на пациента многопрофильное воздействие; он позволяет:

• Скорректировать позу и положение частей тела относительно друг друга, сохраняя  двигательную активность пациента, уменьшив при этом степень разболтанности суставов.
• Затруднить или облегчить отдельные виды движений, частично компенсировать нарушенную функцию мышцы.
• Способствовать общей физической тренировке пациента.

Амортизаторы костюма “Адели” воздействуют на опорно-двигательный аппарат больного следующим образом: при натяжении всех амортизаторов возможно создание регулируемой осевой нагрузки на тело (на участке плечи-стопы) величиной от 0 до 40 кгс, чем вызывается нагружение скелета и крупных суставов с коррекцией проприоцептивной активности; выборочное натяжение амортизаторов производит специфическое действие на группы мышц, что дает возможность управлять эффектом действия костюма на больной организм.

Воздействие выборочного натяжения амортизаторов

1. При хорошо фиксированном поясе натяжение грудных амортизаторов приводит к сгибанию позвоночного столба в грудном и поясничном отделах, при этом:

а) разгружаются следующие основные мышцы: передняя лестничная мышца, средняя лестничная мышца, задняя лестничная мышца, длинные мышцы шеи, наружная косая мышца живота, внутренняя косая мышца живота, прямая мышца живота, подвздошно-поясничная мышца;

б) нагружаются или растягиваются следующие мышцы: трапециевидная мышца, ременная мышца, задняя верхняя зубчатая мышца, задняя нижняя зубчатая мышца, мышца, выпрямляющая позвоночник, мышца, поднимающая лопатку, квадратная мышца поясницы, поперечно-остистая мышца, полуостистая мышца.

2. Натяжение наспинных амортизаторов приводит к разгибанию позвоночного столба в грудном и поясничном отделах, при этом:

а) при активном сопротивлении нагружаются мышцы, перечисленные в пункте 1а

б) разгружаются мышцы, перечисленные в пункте 1б.

3. Натяжение передних амортизаторов бедра приводит к сгибанию бедра (при передаче тяги через надколенник и растянутые амортизаторы голени - к разгибанию голени), при этом:

а) разгружаются следующие мышцы: подвздошно-поясничная мышца, мышца, натягивающая широкую фасцию бедра, портняжная мышца, прямая мышца бедра, гребешковая мышца;

б) нагружаются следующие мышцы: большая ягодичная мышца, нежная мышца, двуглавая мышца бедра, грушевидная мышца, мышцы-близнецы, большая приводящая мышца бедра.

4. Натяжение задних прямых амортизаторов ног приводит к разгибанию бедра и сгибанию голени, при этом:

а) разгружаются мышцы перечисленные в пункте 3б, а также: портняжная мышца, полусухожильная мышца, полуперепончатая мышца, икроножная мышца, подошвенная мышца, подколенная мышца;

б) нагружаются мышцы, перечисленные в пункте 3а, а также: внутренняя широкая мышца бедра, наружная широкая мышца бедра, промежуточная широкая мышца бедра.

5. Натяжение косых наружных амортизаторов бедра приводит к ротации бедра кнаружи и частичному разгибанию бедра, при этом:

а) разгружаются следующие мышцы: подвздошно-поясничная мышца, большая ягодичная мышца, средняя ягодичная мышца, малая ягодичная мышца, квадратная мышца бедра, портняжная мышца;

б) нагружаются следующие мышцы: средняя ягодичная мышца, малая ягодичная мышца, мышца, натягивающая широкую фасцию бедра, полусухожильная мышца, полуперепончатая мышца, нежная мышца, портняжная мышца.

6. Натяжение косых внутренних амортизаторов бедра приводит к ротации бедра внутрь и частичному разгибанию голени, при этом:

а) разгружаются мышцы, перечисленные в пункте 5б;

б) нагружаются мышцы перечисленные в пункте 5а.

7. Натяжение выносного амортизатора, идущего от надколенника к носку ботинка, приводит к подошвенному разгибанию стопы, при этом:

а) нагружаются следующие мышцы: длинная малоберцовая мышца, короткая малоберцовая мышца, трехглавая мышца голени, пяточная мышца, подошвенная мышца, длинный сгибатель пальцев, задняя большеберцовая мышца;

б) разгружаются следующие мышцы: передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев, короткий разгибатель пальцев.

Расположение и степень натяжения амортизаторов-тяг имеет как общие принципы, так и свои особенности в зависимости от вида сформированногоу данного пациента стереотипа ходьбы, осанки; от состояния тонуса сгибателей и разгибателей, от степени пареза мышц, от наличия контрактур в крупных суставах, особенно голеностопных, от характера патологических синкинезий.

Особенно сложным является преодоление патологической установки стопы. Распределение мышечного тонуса, степень поражения тех или иных мышечных отделов, степень компенсаторных механизмов настолько разнообразны, что походка пациентов отличается достаточной вариабельностью.

Во время ношения костюма больной должен постоянно двигаться (кроме периодов отдыха). Наилучшим упражнением при этом является ходьба. Ходьба - одно из наиболее автоматизированных движений, она совершается с наименьшей затратой энергии, наименьшим психическим напряжением. При ходьбе принимают участие все группы мышц нижних конечностей, а также и мышцы туловища, которые поддерживают прямое положение тела и его равновесие.

Методист должен постоянно следить за осанкой больного, положением головы, за структурой шага, правильностью опоры на подошву и при необходимости коррегировать действия больного, а также степень натяжения амортизаторов. При ходьбе обращается внимание на восстановление утраченных содружественных движений рук. Ни в коем случае нельзя допускать использования для поддержки во время сеанса костылей, палочек, деформирующих позу.

При ходьбе больной должен разговаривать, не фиксироваться на самом акте ходьбы, чтобы постепенно вырабатывался автоматизм походки. Больного необходимо поддерживать психологически, словесно поощрять все его удачные движения, ни в коем случае порицать за неудачи.

Показания и противопоказания к применению ЛК “Адели”

Лечебный костюм “Адели” следует применять для лечения гемипарезов, монопарезов нижних конечностей, парапарезов, тетра- и трипарезов вследствие органического поражения ЦНС. Пирамидные парезы, развившиеся вследствие инсульта сопровождаются длительным периодом обездвиженности или резко ограниченной общей моторной активностью больного. Фактор детренированности сказывается в первые дни после начала лечения ЛК “Адели”, поэтому больной должен находиться в костюме не более 30-40 минут. Максимальное время непрерывной работы с больным в костюме - 15-20 минут, потом необходим отдых 5-10 минут, затем продолжение процедуры. Максимальное время пребывание больного в костюме не более двух часов ежедневно. Обязателен контроль АД и ЧСС до, в процессе и после завершения процедуры. Повышенные (против обычных для пациента) цифры АД, наличие болей, аритмии со стороны сердца, общая слабость, недомогание являются причиной отмены процедуры. Оптимальное количество процедур составляет 15-16. После получения больным 5-6 процедур, рекомендуется делать перерыв на 1-2 дня (что обычно совпадает с выходными днями), затем продолжить лечение. В условиях стационара курс обычно составляет 3 недели и включает комплексное лечение (костюм, ЛФК, массаж и др.).

К противопоказаниям относятся:

Острый период инсульта, нестабильность ликворных, гемодинамических, гемокоагуляционных показателей, наличие выраженных изменений со стороны ЭКГ, приступы мерцательной аритмии, стойкие АВ-блокады, склонность к резким колебаниям уровня сахара в крови и синкопальным состояниям, наличие грубых трофических расстройств, пролежней.

• Судорожный синдром, с частотой приступов 2-3 в месяц, на фоне антиконвульсантной терапии. Грубые изменения на ЭЭГ. Патология личности и поведения (шизофрения, деменция), тяжелый невроз.
• Наличие стойких, длительно существующих моторных дефектов с сформировавшимися анкилозами, контрактурами, фиброзно-атрофическими процессами в периартикулярных тканях, мышцах, выраженном болевом синдроме, препятствующими проведению реабилитационных мероприятий с использованием ЛК “Адели”.
• Гиперкинетический синдром в мышцах туловища и конечностей, препятствующий использованию ЛК “Адели”.
• Патология тазобедренного (подвывих, перелом шейки бедра и др.), коленного и голеностопного суставов.
• Выраженный остеохондроз и деформации позвоночника, нестабильность позвонков, грыжи дисков и другие аналогичные изменения, поражения корешков, нервных сплетений и нервов конечностей.
• Хронические и острые соматические заболевания (дискинезии желудочно-кишечного тракта, бронхиальная астма и др.), инфекционные болезни (ОРВИ, ангина и др.)

Методика составлена на кафедре неврологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой член-корр. РАМН, академик РАЕН, засл. деятель науки РФ проф. Вейн А.М.) доктором медицинских наук С.Б. Шварковым. В подготовке методических рекомендаций приняли участие сотрудники ММА им. И.М. Сеченова: Давыдов О.С., Аипова Т.Р., Каменева Л.Г., а также специалисты федерального центра патологии речи и нейрореабилитации: Куркова К.С., Мамичева Е.Д.

Также смотрите:

Новые возможности реабилитации нарушенных двигательных и речевых функций у больных с параличами церебрального происхождения

ДПК для больных, перенесших инсульт